Terapia dei disturbi del desiderio sessuale
Il trattamento del Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo è particolarmente complesso e meno studiato rispetto ad altri (Dèttore, 2004).
Dèttore (2004) descrive il trattamento integrato dello scarso desiderio sessuale proposto da LoPiccolo e Friedman (1990) e Pridal e LoPiccolo (2000). La sua applicazione comprende quattro fondamentali passaggi:
- Utilizzo di tecniche proprie della terapia della Gestalt, che mirano a rendere il soggetto consapevole di emozioni negative quali paura, ansia, risentimento e rabbia, che possono inibire e bloccare l'impulso sessuale.
- Fase di “terapia psicodinamica orientata all'insight”, che favorisce nel soggetto la comprensione della genesi e della funzione delle emozioni negative associate al sesso identificate nella fase precedente.
- Fase di “terapia cognitiva”, finalizzata all'apprendimento di strategie mentali che aumentino e migliorino la capacità del soggetto di affrontare situazioni ansiogene e l'immagine di sé. Il soggetto impara modalità più adattive con cui risolvere i problemi emersi nella fase precedente.
- Utilizzo di una procedura comportamentale di “induzione della pulsione”, che porta i soggetti con scarso desiderio sessuale, tipicamente evitanti nei confronti degli stimoli sessuali, ad entrare in relazione con materiale di argomento erotico (libri e film), a sviluppare fantasie sessuali e coinvolgersi con il partner nel contatto fisico non prettamente sessuale.
Solo dopo aver attraversato tutte e quattro le fasi, si può passare alle tecniche terapeutiche che richiedono un contatto di tipo sessuale.
(Dèttore, 2004).
Dèttore e Veglia (1990), Veglia e Dèttore (1990) e Dèttore (2001) (cit. in Dèttore, 2004) hanno inoltre evidenziato alcuni aspetti cognitivi e comportamentali del trattamento di questo disturbo:
- La discussione e la ristrutturazione cognitiva focalizzata su elementi dell'immagine di sé e del partner, quali l'identità e il ruolo sessuale, la sicurezza di sé e il potere, l'autostima e la gradevolezza estetica, la conoscenza di ciò che si desidera e da cui si ricava piacere.
- L'analisi e l'eventuale riformulazione di idee e concezioni erronee sulla sessualità e sul piacere.
- Il perfezionamento e l'apprendimento di varie abilità (sessuali, sociali, di problem solving, di contrattazione e negoziazione)
(Dèttore, 2004).
Per quanto riguarda il trattamento del Disturbo da avversione sessuale, vengono spesso utilizzate procedure cognitivo-comportamentali che favoriscono un'esposizione graduata in vivo (Dèttore, 2004). In particolare, Dèttore (2004) ricorda la tecnica di Focalizzazione Sensoriale, ideata da Masters e Johnson nel 1970, come procedura applicabile al trattamento di questo ed altri disturbi sessuali.
La Focalizzione Sensoriale si divide in due fasi principali (Dèttore, 2004):
- In un primo momento (focalizzazione sensoriale I) i partner sono sollecitati ad intraprendere una graduale interazione reciproca, accarezzando a turno il corpo nudo dell'altro, ad esclusione dei genitali.
- Quando questo tipo di contatto fisico non è più associato a sentimenti di ansia, viene inclusa anche la zona genitale.
E' richiesto che tutta la procedura sia realizzata nell'ambito di un'atmosfera rilassata e non esigente, in cui cioè la penetrazione è assolutamente vietata (Dèttore, 2004).
L'obiettivo è promuovere nei partner l'esperienza del piacere sessuale, in una condizione che non consenta l'emergere di preoccupazioni legate alla prestazione (Dèttore, 2004).
L'applicazione di tale tecnica non deve limitarsi alla semplice prescrizione della procedura, ma essere inserita all'interno di un percorso psicoterapeutico che promuova al contempo una profonda ristrutturazione delle convinzioni e degli atteggiamenti soggettivi legati alla sessualità (Dèttore, 2004).
Terapia dei disturbi dell'eccitazione sessuale
Nell'ambito del Disturbo dell'eccitazione sessuale femminile, riprendendo brevemente la “terapia di stimolazione” proposta da Gillan (1979) rivolta soprattutto al trattamento del disturbo sessuale ipoattivo, ma applicabile anche alle difficoltà di eccitamento sessuale, Dèttore (2004) sottolinea l'importanza del ruolo esercitato dalle fantasie sessuali.
La terapia di Gillan favorisce l'esposizione del soggetto a materiali erotici, come libri, film, fotografie, con lo scopo di incoraggiare e alimentare le fantasie sessuali, considerate come una delle principali fonti interne di stimolazione sessuale (Dèttore, 2004).
Come ricorda Dèttore (2004), esistono donne che inibiscono lo sviluppo delle fantasie sessuali, poiché le considerano disdicevoli e talvolta patologiche o anormali.
L'autore suggerisce che il trattamento rivolto alle difficoltà di eccitamento, ma anche ad altre disfunzioni sessuali, possa includere anche un analisi dell'impiego delle fantasie sessuali ed, eventualmente, interventi di ristrutturazione delle convinzione erronee ad esse legate e di addestramento alla loro produzione ed utilizzo (Dèttore, 2004).
La variabilità eziologica del Disturbo maschile dell'erezione si rispecchia in differenti possibili strategie di intervento.
1. Prevenzione
La prevenzione dei fattori che comportano un rischio per l'insorgenza dei deficit erettivi sta assumendo un sempre maggior rilievo nell'approccio a questo tipo di disturbo ed è rivolta in particolar modo alle patologie, quali il diabete mellito o le neuropatie centrali e periferiche, e comportamenti, come l'alcol o il fumo da sigaretta, che ne possono determinare lo sviluppo (D'Ottavio e Laganà, 1997).
2. Terapia medica
Nel trattamento dei deficit erettivi a causa organica, la scelta terapeutica è fondata sulla correlazione fisiopatologica da cui deriva lo specifico quadro clinico (D'Ottavio e Laganà, 1997).
Le terapie ormonali sono indicate nei casi in cui è riscontrabile una carenza endogena (Dèttore, 2004). Nelle condizioni di ipogonadismo primitivo si ricorre generalmente ad una terapia sostitutiva androgenica con esteri del testosterone, mentre per il trattamento dei casi di ipogonadismo secondario è prevista una terapia con gonadotropine (D'Ottavio e Laganà, 1997).
La terapia chirurgica dei deficit erettili vasculopenici comprende tre tipi di possibili interventi (D'Ottavio e Laganà, 1997):
1) Gli interventi di rivascolarizzazione dei corpi cavernosi, mediante i quali viene ripristinato un flusso ematico penieno sufficiente a garantire il raggiungimento, durante la stimolazione erotica, di un adeguato livello di pressione endocavernosa (D'Ottavio e Laganà, 1997).
2) I procedimenti indicati per il trattamento dei disturbi erettili da disfunzione venooclusiva, caratterizzati da totale assenza o difficoltà di mantenimento dell'erezione, includono un intervento di legatura e stripping della vena dorsale profonda con legatura delle vene circonflesse, talvolta associato a legatura della crura (D'Ottavio e Laganà, 1997).
Secondo Dèttore (2004), il ricorso alla chirurgia vascolare è adeguato solo nei rari casi in cui è riscontrabile un blocco di grosse arterie o sono presenti difetti strutturali del pene, mentre produce scarsi risultati nei casi, più frequenti, di disturbo aterosclerotico dei piccoli vasi.
3) Gli impianti di protesi peniene, indicate nei casi di indubbia origine organica o in quelli resistenti ad ogni altra forma di terapia (Dèttore, 2004). Il modello di protesi più moderno è costituito da due componenti: un serbatoio pompa da collocare nello scroto e due cilindri gonfiabili inseriti all'interno dei corpi cavernosi (D'Ottavio e Laganà, 1997).
I vacuum device sono dispositivi meccanici che esercitano una funzione di intrappolamento del sangue all'interno del pene, utilizzando un sistema a pressione negativa connesso ad un cilindro di plastica che viene collocato sul pene quando non è in erezione (D'Ottavio e Laganà, 1997).
Sono strumenti macchinosi che privano l'atto sessuale della caratteristica di spontaneità e, per questi motivi, non soddisfano generalmente le esigenze dei pazienti (D'Ottavio e Laganà, 1997).
L'uso intracavernoso di sostanze vasoattive, iniettate direttamente in situ, ha avuto recentemente una vasta diffusione.
La sostanza più conosciuta è la Papaverina, i cui effetti collaterali, tra cui il priapismo e la fibrosi dei corpi cavernosi, sono così importanti che la stessa casa produttrice ne sconsiglia l'utilizzo (D'Ottavio e Laganà, 1997).
Un altro tipo di sostanza vasoattiva è la Prostaglandina E1 (PGE1), attualmente considerato come il farmaco più utilizzato nel trattamento dei disturbi erettili; i rischi associati al priapismo sono minori, ma è ancora aperta la possibilità di insorgenza di fibrosi in casi di impiego prolungato (Dèttore, 2004).
Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, come il sildenafil (Viagra), il tadelafil (Cialis) e il vardenafil (Levita, Vivanza), agiscono facilitando la vasodilatazione ed il rilassamento dei muscoli lisci all'interno dei corpi cavernosi, che determinano la tumescenza peniena (Dèttore, 2004).
La loro assunzione favorisce la naturale erezione in risposta alla stimolazione sessuale; la risposta erettiva è però direttamente legata all'assunzione del farmaco e non insorge in sua assenza (Dèttore, 2004).
3. Terapia psicologica
Come ricorda Dèttore (2004), dove è possibile, è preferibile che il soggetto possa essere aiutato a riacquistare un controllo sulla propria capacità di erezione senza sviluppare una dipendenza da sostanze e materiali esterni.
Filippo Petruccelli (1997) esamina brevemente i vari tipi di intervento psicoterapeutico che, inquadrando il sintomo all'interno di una cornice di riferimento più ampia rispetto allo specifico comportamento manifesto, possono essere scelti nel trattamento psicologico dei disturbi erettivi, così come anche degli altri tipi di disfunzioni sessuali:
La terapia relazionale
La terapia relazionale considera il sintomo sessuale come un sintomo relazionale attribuibile alla coppia, indipendentemente da quale dei due partner sia agito, ed è finalizzata alla modificazione della sequenza di eventi che danno luogo a comportamenti relazionali stereotipati e disfunzionali per promuovere successivamente nuove regole di comportamento più adattivo (Petruccelli, 1997).
La psicoanalisi
L'oggetto di interesse del metodo psicoanalitico è l'intera struttura di personalità del soggetto, entro cui si inscrive il sintomo sessuale. All'interno della relazione analista-paziente viene svolto un lavoro di indagine e comprensione delle motivazioni inconsce e dei conflitti emotivi sottostanti all'origine dei sintomi; i fatti realmente accaduti sono considerati all'interno di una cornice che si espande ai vissuti soggettivi, ai lapsus, ai sogni, alle resistenze e alla analisi degli altri derivati inconsci (Petruccelli, 1997).
L'analisi bioenergetica
Questo tipo di terapia si focalizza sul rapporto che il soggetto ha con il proprio corpo. Attraverso tecniche respiratorie, esercizi fisici e manipolazioni da parte del terapeuta, il paziente è indirizzato in un processo di allentamento delle tensioni e di comprensione ed espressione delle emozioni e delle difese che gli impediscono di vivere serenamente la propria corporeità (Petruccelli, 1997).
La terapia comportamentista
La terapia comportamentista si focalizza sul sintomo, che viene considerato come la conseguenza di un apprendimento disadattivo, a cui va contrapposto un adeguato riapprendimento.
La teoria cognitivo-comportamentale attribuisce le difficoltà di erezione con eziologia psicogena alla presenza di ansia associata al rapporto sessuale, che può derivare da diversi fattori, quali preoccupazioni relative alla prestazione, timore della figura femminile in generale, idee negative sul sesso e sul piacere, consapevolezza della propria inesperienza sessuale, ecc. (Dèttore, 2004).
Il conseguente trattamento dei disturbi erettivi si fonda principalmente su tecniche di decondizionamento e tecniche di gestione dell'ansia, associate ad un'esposizione graduata in vivo applicata secondo la procedura della focalizzazione sensoriale e ad interventi di ristrutturazione cognitiva delle convinzioni e atteggiamenti disfunzionali (Dèttore, 2004).
La terapia ipnotica
La terapia ipnotica si rivolge al trattamento dei disturbi sessuali attribuendo ai processi di immaginazione ed autosuggestione un ruolo centrale nel modo in cui l'individuo vive la sessualità. All'origine di un disturbo sessuale può esservi un tipo di elaborazione, del proprio comportamento e di quello del partner, connotata da aspetti negativi. La terapia ipnotica si inserisce a questo livello di funzionamento per raggiungere una concentrazione focalizzata, attraverso la quale il soggetto può sperimentare in modo allucinatorio le esperienze che altrimenti sarebbero impedite dalla sintomatologia o da un eccessivo livello di ansia.
Il trattamento ipnotico del disturbo erettivo può comprendere suggestioni dirette o indirette (l'erezione del pene viene, ad esempio, associata alla levitazione del braccio o alla catalessia digitale) o combinazioni con altre tecniche terapeutiche. (Petruccelli, 1997).
La terapia strategica
La terapia strategica si fonda sul contributo innovativo di Erickson, che considera il cambiamento come un processo non individuale bensì interpersonale e focalizza l'attenzione sulle risorse già presenti nel paziente.
L'obiettivo è ottenere, attraverso il processo terapeutico, la realizzazione del cambiamento nel suo significato di ristrutturazione dell'esperienza, del comportamento e degli scopi del soggetto stesso.
Nel trattamento dei disturbi erettivi, la terapia strategica si propone di analizzare attentamente alcuni aspetti, tra cui le regole implicite ed esplicite della comunicazione che governano le interazioni dell'individuo con il mondo esterno, la modalità di funzionamento del disturbo all'interno di questo sistema relazionale, le strategie messe in atto dal soggetto nel tentativo di risolvere il disturbo, le possibili modalità per ottenere una modificazione della situazione. Successivamente il terapeuta formula un'ipotesi in base alla quale propone al paziente delle strategie per la risoluzione del disturbo e concorda insieme a lui gli obiettivi terapeutici.
(Petruccelli, 1997).
La terapia sessuologica integrata
Questa forma di terapia considera la disfunzione erettile come un problema della coppia e quindi prevede, dove è possibile, la partecipazione al trattamento da parte di entrambi i partner.
La terapia si propone di ridurre e prevenire l'ansia legata al rapporto sessuale, che ostacola il raggiungimento di un'adeguata erezione. La variabilità delle strategie terapeutiche consente un'adeguata personalizzazione del trattamento, che viene adattato con flessibilità al singolo individuo ed allo specifico problema che manifesta. Tuttavia, sono rilevabili dei passaggi terapeutici più standardizzati:
- Viene proposto alla coppia di intraprendere una procedura di stimolazione inesigente, in cui vengono proibiti i rapporti sessuali e la ricerca del raggiungimento dell'orgasmo. Lo scopo della stimolazione non genitale è quello di ottenere erezioni spontanee poiché non ricercate e non richieste
- La coppia apprende delle modalità con cui poter ottenere erezioni, perderle, riacquistarle e così via. Una di queste è la tecnica della “compressione”, attraverso la quale la donna impara a comprimere il pene dell'uomo nel momento culminante dell'erezione affinché questa decadi; poi ricomincia la stimolazione fino ad ottenere un'ulteriore erezione. In tal modo, l'uomo può sperimentare che la perdita di un'erezione non preclude il raggiungimento di un'erezione successiva.
Lo scopo di queste procedure è combattere la paura dell'insuccesso, legata alla difficoltà erettiva.
- Sono inclusi interventi di modifica e rielaborazione non solo del comportamento sessuale ma anche delle idee, emozioni, aspettative legate ad esso, al fine di interrompere il circolo vizioso disadattivo che occupa un ruolo centrale nel mantenimento del disturbo
- E' importante anche l'analisi delle resistenze che i partner manifestano nel corso del processo terapeutico; le tecniche utilizzate a questo scopo dipenderanno dalla preparazione e dall'orientamento dello specifico terapeuta.
(Petruccelli, 1997).
Terapia dei disturbi dell'orgasmo
La tipologia di trattamento del Disturbo dell'orgasmo femminile (o anorgasmia) proposta da Dèttore (2004) si basa su considerazioni eziologiche, che attribuiscono la causa principale del disturbo all'effetto inibitorio dell'ansia durante il rapporto sessuale. A differenza dell'uomo, in cui la presenza dell'ansia determina una facilitazione dell'orgasmo, la donna vive questa condizione nei termini di un'inibizione e di una perdita di concentrazione sulle proprie sensazioni corporee, che si traduce in una difficoltà a raggiungere l'orgasmo (Dèttore, 2004).
Sulla base di queste formulazioni, l'autore propone il programma terapeutico ideato da LoPiccolo (LoPiccolo e Lobitz, 1972; Heiman et al., 1976) per il trattamento dell'anorgasmia femminile. Il processo terapeutico si sviluppa in nove passaggi principali (Dèttore, 2004):
1) Una fase preliminare finalizzata al miglioramento della conoscenza e della consapevolezza corporea: vengono fornite informazioni di fisiologia e anatomia sessuale, proponendo alla donna di attuare un' auto-osservazione del proprio corpo nudo, con il supporto di uno specchio.
2) La donna viene indirizzata verso l'esplorazione visiva e tattile dei propri genitali, per ridurre l'ansia che appare talvolta associata alla masturbazione.
3) L'esplorazione dei genitali viene continuata finché non vengono individuate le aree sensibili più piacevoli da toccare.
4) A questo punto viene prescritta la stimolazione manuale delle zone individuate nella fase precedente.
5) La stimolazione ha lo scopo di raggiungere la fase orgasmica. Se la donna non riesce ad ottenere l'orgasmo, le viene prescritto di aumentare l'intensità e la durata della stimolazione genitale, finché questo non sopraggiunga; viene alimentato inoltre l'utilizzo di fantasie sessuali ed incoraggiata la partecipazione attiva, per limitare la sensazione, riscontrata frequentemente, di essere spettatrice passiva del proprio orgasmo.
6) Se l'orgasmo non viene raggiunto nelle fasi precedenti, il terapeuta consiglia il ricorso ad agenti esterni stimolanti, come il vibratore, suggerendo, in particolar modo alle donne che temono di perdere il controllo durante l'attività sessuale, di simulare durante l'autostimolazione le manifestazioni che considerano caratterizzanti la risposta orgasmica, come movimenti muscolari, respiro affannoso, ecc.
7) Una volta ottenuto l'orgasmo, si prescrive alla donna di effettuare la masturbazione in presenza del partner, per ridurre l'ansia spesso legata alla possibilità di provare piacere di fronte a lui e per dargli indicazioni precise sulle modalità di stimolazione che preferisce ricevere.
8) L'uomo, ottenute le indicazioni, stimola la donna nelle modalità che lei stessa gli ha suggerito, attenendosi alle sue istruzioni.
9) Una volta raggiunto l'orgasmo mediante la stimolazione manuale del partner, è possibile passare al coito; viene suggerita ai partner la scelta di una posizione laterale che consenta all'uomo la penetrazione e, allo stesso tempo, una stimolazione manuale dei genitali femminili.
(Dèttore, 2004).
Nel trattamento delle anorgasmie secondarie è particolarmente importante associare alle procedure comportamentali anche una concomitante analisi in profondità delle dinamiche relazionali della coppia, degli eventuali conflitti e delle possibili fobie che si sono instaurate nel corso del tempo (Dèttore, 2004).
Per quanto riguarda il trattamento del Disturbo dell'orgasmo maschile si ripropone la classificazione di Simonelli e Rossi (1997) delle diverse forme di alterazioni, per ciascuna delle quali vengono suggerite specifiche modalità terapeutiche.
A) Possibili strategie terapeutiche per l'Aneiaculazione senza orgasmo:
- La terapia ideata da Masters e Johnson (e ripresa da Helen Kaplan) incentiva la comunicazione tra i partner ed è finalizzata alla ricerca della stimolazione sessuale più idonea. Le fasi iniziali del trattamento mirano al raggiungimento dell'eiaculazione al di fuori del coito, attraverso modalità di stimolazione manuale o orale; nella fase successiva, in cui viene consentito il coito, si prescrive che la penetrazione avvenga qualche momento prima dell'eiaculazione (Simonelli, Rossi, 1997).
- Un utilizzo integrato della terapia mansionale associata all'uso del vibromassaggiatore, impiegato prima solo dal paziente e poi con l'aiuto della partner (Simonelli, Rossi, 1997).
- Le tecniche di rilassamento e di ipnosi sono utilizzate con lo scopo sia di abbassare le difese relative all'inibizione dell'eiaculazione ed ai sottostanti meccanismi di controllo sia di promuovere nell'uomo una maggior consapevolezza corporea (Simonelli, Rossi, 1997).
- La terapia del gioco è stata ideata sulla base delle formulazioni teoriche di Apfelbaum (1989), che considera l'aneiaculazione senza orgasmo, nella sua forma primaria situazionale, strettamente legata ad un tipo di eccitazione che si esprime solo a livello fisiologico, ma non erotico; l'uomo si focalizza esclusivamente sulla soddisfazione della partner, il cui desiderio che l'uomo eiaculi viene vissuto come una richiesta obbligata di performance che lo distrae dai propri bisogni, incentivando l'inibizione.
L'autore ritiene che questo tipo di uomini possiedano una carente capacità di giocare e lasciarsi andare durante il rapporto sessuale, che viene sperimentato non tanto come piacere quanto piuttosto come un dovere. Nell'ambito della terapia del gioco si lavora tramite il paradosso, rinforzando il sintomo, incoraggiando la costruzione di fantasie di coppia, sostenendo il paziente nello sviluppo della capacità di riconoscere le proprie sensazioni corporee al di fuori della sessualità e sostituendo il concetto di performance con quello di gioco (Simonelli, Rossi, 1997).
Un aspetto importante del trattamento basato su tali considerazioni teoriche è costituito dalla tecnica del “counterbypassing”, attraverso la quale il paziente viene aiutato a raggiungere la consapevolezza cosciente del suo rifiuto di eiaculare, poiché si sente sfruttato, usato o non eccitato dalla partner. L'espressione esplicita di questo vissuto favorisce, secondo Apfelbaum (2000), un'esperienza di espansione del proprio ego che, unita all'accettazione da parte della donna delle emozioni negative del partner legate alla prestazione sessuale, promuove il ritorno dell'eccitamento sessuale (Dèttore, 2004).
B) Possibili strategie terapeutiche per l'Eiaculazione ritardata:
- Nelle sue formulazioni psicoanalitiche, Fenichel (1945) considerava questo tipo di alterazione dell'orgasmo maschile come l'espressione manifesta di conflitti edipici profondi. La psicoanalisi affronta il trattamento di questo e di altri disturbi sessuali ponendo in secondo piano la diretta risoluzione del sintomo, focalizzandosi invece sull'intera struttura di personalità dell'individuo e sui conflitti inconsci che sono alla base della formazione e del mantenimento del sintomo (Simonelli, Rossi, 1997).
- Al contrario, il modello terapeutico ideato da Masters e Johnson, precedentemente riportato, era esplicitamente centrato sul sintomo sessuale e finalizzato alla sua risoluzione (Simonelli, Rossi, 1997).
- La variabilità della scelta terapeutica comprende anche il trattamento sessuale integrato di Helen Kaplan, che utilizza tecniche comportamentiste inserendole all'interno di una cornice terapeutica a stampo psicodinamico (Simonelli, Rossi, 1997).
C) Possibili strategie terapeutiche per l'Eiaculazione anestetica
- Simonelli e Rossi (1997) propongono per il trattamento dell'eiaculazione anestetica, strategie analoghe a quelle presentate per il trattamento sessuale integrato dell'eiaculazione ritardata, consistente nella prescrizione di esercizi sessuali miranti ad una graduale desensibilizzazione del paziente (stimolazione rilassata ed inesigente; distrazione dall'auto osservazione a carattere inibitorio mediante l'incentivo alle utilizzo di fantasie erotiche; elaborazione delle difese e delle resistenze al trattamento).
D) L'Eiaculazione retrograda e l'Orgasmo aneiaculatorio sono disfunzioni di origine organica, il cui trattamento richiede il ricorso a specifiche indicazioni mediche.
Il trattamento dell'Eiaculazione precoce prevede, in molti casi, il ricorso a particolari esercizi sessuali che mirano a ritardare il processo di eiaculazione:
- La “Manovra dello squeeze”, o compressione, è una tecnica introdotta per la prima volta da Semans (1956) e ripresa successivamente da Masters e Johnson (1970). Questa procedura prevede che, nel momento immediatamente precedente all'eiaculazione, si comprima la zona del pene subito sotto il glande utilizzando il pollice, l'indice e il dito medio, per circa 3-4 secondi; in tal modo l'eiaculazione viene bloccata e spesso viene persa parte dell'erezione (Dèttore, 2004). L'esercizio viene realizzato prima mediante stimolazione manuale e successivamente durante il coito, ogni volta che l'uomo comunica alla partner di essere prossimo all'eiaculazione, con lo scopo di ottenere un graduale allungamento della latenza eiaculatoria (Dèttore, 2004).
- La tecnica dello “stop-start”, proposta da Helen Kaplan (1974) in base all'ipotesi che attribuiva l'origine dell'eiaculazione precoce ad un'incapacità del soggetto di percepire il proprio livello di attivazione sessuale ed, in particolare, le sensazioni premonitorie dell'orgasmo. L'individuo tende a distrarsi dalle proprie sensazioni erotiche, credendo erroneamente di ritardare in tal modo l'eiaculazione, mentre, sostiene l'autrice, se si concentrasse sulle sue sensazioni potrebbe capire quando è prossimo all'eiaculazione ed imparare a ritardarla in questo frangente (Dèttore, 2004; Menchini-Fabris, Giorgi, Marchitiello, Turchi, 1997).
La procedura presentata dalla Kaplan è simile alla manovra dello squeeze proposta da Masters e Johnson, con l'aggiunta della prescrizione, rivolta all'uomo, a concentrare la sua attenzione sulle proprie sensazioni genitali (Dèttore, 2004).
L'approccio innovativo della Kaplan prevede, accanto agli esercizi rivolti alla risoluzione del sintomo, anche l'analisi e la comprensione delle resistenze e dei conflitti che ostacolano una risposta sessuale soddisfacente.
In contrapposizione alla tesi della Kaplan, Dèttore (2004) cita alcuni studi che hanno evidenziato nei eiaculatori precoci una miglior consapevolezza dei propri livelli di attivazione fisiologica, che deriva proprio dalla loro costante preoccupazione per l'imminente eiaculazione. L'autore ritiene che l'efficacia delle tecniche sopra presentate dipenda soprattutto dal fatto che, attraverso esse, l'uomo è portato a migliorare il controllo del suo livello di attivazione; la ripetizione dell'esercizio inoltre favorisce un aumento della frequenza dell'attività sessuale ed un conseguente innalzamento della soglia sensoriale del pene. Anche i casi in cui l'eiaculazione precoce dipende dall'ansia che emerge durante il rapporto sessuale possono beneficiare di tali tecniche che, oltre al loro specifico impiego, assolvono anche ad una funzione di desensibilizzazione sistematica finalizzata alla riduzione del livello di ansia (Dèttore, 2004).
Se l'origine dell'eiaculazione precoce è attribuibile a cause organiche, l'intervento terapeutico sarà rivolto alla correzione della patologia primaria mediante l'utilizzo di farmaci che agiscono sui sistemi implicati nello sviluppo del disturbo organico.
Nei casi di eiaculazione precoce primitiva, la terapia medica prevede il ricorso a specifiche classi di farmaci (Menchini-Fabris, Giorgi, Marchitiello, Turchi, 1997):
- Beta-bloccanti: sono farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, inibendo il riflesso eiaculatorio mediante un'azione a livello corticale.
- Fenotiazinici, butirrofenonici, Imao, triciclici (clomipramina), benzodiazepinici: sono farmaci ad azione dopaminergica che agiscono sia sul sistema nervoso centrale, bloccando i recettori dopaminergici postsinaptici, sia sul sistema nervoso periferico, con funzione anticolinergica e alfabloccante.
In particolare, l'uso della clomipramina, antidepressivo triciclico, inibendo l'uptake della serotonina a livello centrale, provoca un aumento della latenza di risposta agli stimoli eccitatori e, di conseguenza, un ritardo della fase eiaculatoria.
- Sostanze derivanti dalla novocaina, ad azione anestetica, che agiscono a livello del sistema nervoso periferico: generalmente sono utilizzate nella forma di pomate da applicare sul glande con lo scopo di dilatare la durata del riflesso eiaculatorio. Gli autori, tuttavia, ricordano che l'utilizzo di questi farmaci produce un effetto temporaneo e, in molti casi, poco soddisfacente.
Terapia dei disturbi da dolore sessuale
Il trattamento del Vaginismo è generalmente riconosciuto come piuttosto semplice e la sua efficacia è legata ad una prognosi del disturbo nella maggior parte dei casi positiva.
Il Vaginismo è trattato mediante procedure terapeutiche finalizzate ad un progressivo decondizionamento in vivo dello spasmo involontario dei muscoli perivaginali (Simonelli, Fabrizi, 1997), precedute da un training di rilassamento (Dèttore, 2004) o dall'analisi della riluttanza fobica alla penetrazione (Simonelli, Fabrizi, 1997).
Nel corso del trattamento viene prescritto l'utilizzo di dilatatori di Hegar, di dimensioni progressivamente crescenti, che vengono inseriti in vagina con modalità graduale (Dèttore, 2004; Simonelli, Fabrizi, 1997).
La procedura può essere attuata dal ginecologo, dalla donna stessa o dal partner; le caratteristiche centrali sono la gradualità dell'intervento e una condizione di completo controllo da parte della donna, che decide la grandezza del dilatatore, la velocità dell'introduzione e sceglie se compiere lei stessa la procedura o con l'aiuto del partner o del terapeuta (Dèttore, 2004).
La modalità terapeutica applicata dalla Kaplan includeva, oltre alle procedure sopra descritte, anche l'analisi delle resistenze al cambiamento che emergevano nel corso del trattamento, portando la paziente ad attuare strategie di fuga o evitamento nei confronti delle sensazioni spiacevoli, come ansia e paura. La paziente veniva dunque incoraggiata a contenere anche gli aspetti negativi dell'esperienza, senza evitarli, ma integrandoli all'interno del processo di cambiamento (Simonelli, Fabrizi, 1997).
Durante le varie fasi della terapia viene prescritta l'astinenza dal coito, possibile solo quando tutti i passaggi sono stati accettati dalla donna senza più alcun disagio (Dèttore, 2004).
E' interessante inoltre il significato legato al ruolo dello specialista, che, al pari di una figura genitoriale competente e permissiva, autorizza la paziente ad accedere alla sessualità, incoraggiandola a sperimentarne il piacere (Simonelli, Fabrizi, 1997).
Nei casi in cui il vaginismo non viene risolto mediante le consuete tecniche terapeutiche, rivelandosi particolarmente stabile e profondo, si propenderà per una scelta di psicoterapia orientata non al sintomo ma alla struttura globale dell'individuo (Simonelli, Fabrizi, 1997). In ogni caso, è importante non limitarsi al trattamento del sintomo, ma analizzare anche le dinamiche di coppia e le modalità con cui il partner gestisce il rapporto sessuale (Dèttore, 2004).
Il trattamento della Dispaurenia risente della complessità del disturbo, che può essere attribuito, a seconda dei casi, sia a cause organiche che a cause psicologiche.
Simonelli e Fabrizi (1997) descrivono la modalità terapeutica adottata da Poudat e Jarrouse (1986) (cit. in Simonelli, Fabrizi, 1997), caratterizzata da tre elementi principali:
1) Informazione
2) Esercizi di adattamento alla penetrazione
3) Adattamento al partner
Le prime due fasi sono rivolte esclusivamente alla donna, mentre la terza prevede anche il coinvolgimento del partner.
In alcuni casi il trattamento specifico è preceduto da un approccio terapeutico corporeo, finalizzato al miglioramento, da parte della donna, dell'immagine e del vissuto del proprio corpo (Simonelli, Fabrizi, 1997).
Dèttore (2004) indica, inoltre, alcune procedure comportamentali che possono essere incluse nel trattamento della dispaurenia, come le tecniche di rilassamento muscolare, di gestione dell'ansia e di sensibilizzazione, oltre ai possibili interventi di tipo medico o farmacologico nei casi in cui il disturbo sia attribuibile a specifiche cause organiche.
A cura di Adriano Legacci e Serena Terigi
